保險理賠申請技巧 @ 金魚不是魚

(980425原建 1000828新增)保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧，想知道嗎?!在「核保從寬，理賠從嚴」的潛規則下，許多消費者直到生病、向保險公司要求理賠時，才發現自己的醫療保單字字玄機，什麼都保障不了。長久以來，「保費先收到再說」的陋習，讓業務員賣保險時刻意簡化、淡化疑點，消費者花大錢買安全感，結果可能是一場空。

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。

今年一月通過的二代健保，雖然尚未實施，但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中，「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中；保險業者則乘勢喊出各種口號，強調「健保不付的，我幫你付！」「商業保險是您的第二張健保卡！」用許多行銷手法吸引消費者上門投保。

然而，健保不付的，商業保險真的會付嗎？對許多人來說，這恐怕是誤會一場！

理賠沒標準！診斷書該怎麼寫有學問

七月底，衛生署召集了壽險公會、醫界代表，及保險主管單位金管會，就「醫生究竟要怎樣寫診斷書，才能讓病患獲得理賠？」進行協商。

會議中，已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊，在主管單位消極應對下，保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準，「寫『扭傷』不行，一定要寫『挫傷』，咬文嚼字，混水摸魚，業者擺明了就是不想賠！」

他以數據為證：去年國內三十家保險公司總共收取了二千二百五十三億七千萬元的個人健康險保費，然而理賠金額卻只有六百二十二億三千萬元，賠付的比率僅二七．六％，遠遠比不上全民健保動輒超過一○○％的賠付比率。

另一個值得參考的數字，則是財政部曾規定，一年期個人健康險的「附加費用」（含營運費及預期利潤等），不能超過總保費的三六％，亦即每收一百元，應有六十四元保留給理賠之用。這雖然跟被保險人的整體年齡結構有關，但無論如何，二七．六％的賠付比率還是低得離譜。

保障無共識！併發症該不該賠吵不完

也在不久前，四月底，立法委員蔡錦隆舉辦記者會，要求各醫院設立「醫學保險部」，協助有買商業保險的病患處理各種醫療理賠事宜，一方面可減少病患的挫折和「羞辱」，也可以避免訴訟調解等法律資源的浪費。

提出「醫學保險部」呼求的陳先生表示，他的父親保有防癌險，在一次中風後發現罹患鼻咽癌，雖然醫師已開立「鼻咽癌四期腦部侵犯，合併中風」的診斷書，但保險公司卻拒絕給付中風的復健費用，之後又拒付因為吞嚥困難、長期插胃管灌食，導致胃出血而必須做的胃造瘻口手術。雙方協調多月，最後還是在醫生大力協助下，才以「癌症復健」等「新名詞」獲得理賠。

癌症引發的種種併發症，到底是否和癌症「直接相關」？是否屬於癌症險的保障範圍？這類爭議屢見不鮮，消費者依常識判斷沒問題的事，卻往往與業者演變成一場沒完沒了的理賠噩夢。

醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處？癥結在哪裡？

爭議一：名目多又難懂
業者常濫用解釋權而拒賠

商業醫療保險是「滲透率」最高的一種保險，根據台北大學社工系副教授林昭吟於二○○四年做的調查，台灣平均每人有二．三九張商業健康險保單，平均每月繳付二百一十五元保費，這裡面許多是人情保單或微型保險（如團體平安險、壽險附加險等），許多人甚至搞不清楚自己到底保了哪些險。

「保額很小，保單很多，」林昭吟指出個人健康險的特色，因為保的單位數不高，若是兩、三千元的小傷病，一般人根本懶得去申請。

逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示，正因為健康險是個人險，相較於以企業為保險對象的產險，保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等，濫用解釋權。甚至有業者坦承，當景氣不好、保險公司資金在理財市場抽不回來時，健康險的理賠就會「縮緊一點」。

爭議二：疾病溯及既往
投保前即出現症狀會拒賠

曾從事保險業多年的宏觀財務顧問公司協理陳敏莉表示，「認知」的不同，往往會導致醫生、保險業者與消費者各守立場，難以溝通。這尤其反映在「名詞定義」和「除外責任」的條款上。

首先，保單上的「疾病」定義很清楚：疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「帶病投保」，保險公司可以理直氣壯的拒賠。

然而問題是，隨著醫學進步，越來越多疾病可以歸因於先天性，而許多疾病（如癌症）潛伏期極長，在症狀出現前，消費者又怎麼會知道自己有沒有病？

由於「先天性」或「既往症」的範圍實在太大、太模糊，保險公司一律不賠說不過去，故如何「操作」就成了關鍵。

理賠時，保險公司一定會去調病歷，病歷上的記載往往決定賠或不賠，因此，「小心你的『主訴』，在醫生面前千萬別亂講話！」

以女性常見的「二尖瓣脫垂」為例，這是一種先天性心臟病，早期可能症狀輕微，慢慢在壓力累積下才被誘發出來。而醫師問診通常第一句話就是「妳不舒服多久了？什麼時候開始的？」

「如果妳很『誠實』的跟醫師說，我高中時就常常喘不過氣來，一跑步就胸痛……，那完了，哪怕妳是買了保險五年後才就醫，也可能被當作『既往症』而拒賠。」廖學茂說。

但是若不誠實告知，而影響醫師判斷，甚至危及自己的生命呢？

「顧忌這麼多，那大概就只能自費囉！」廖學茂做了一個愛莫能助的表情。

爭議三：全都付的迷思
新手術無參考基礎也拒賠

關於商業保險的最大「迷思」，就是「只要健保不付的，保險公司就會付。」

去年六月，消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談，原因是隨著醫學進步，以往要住院好幾天的侵入性手術，現在可能進行微創手術就可以，這固然是病患的福音，卻也意外成為理賠爭議的大宗。

例如膽囊摘除術，以前要動刀，現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可，然而，因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微，保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由，拒絕理賠或「削額理賠」，這合理嗎？

更扯的是，許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴（如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等），健保尚未納入給付，商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而拒絕理賠。

照業者的說法，保險費率是依據以往的「出險率」來計算，其統計資料庫就是台灣的各種保險（公勞保，健保）。既然新手術連健保局都沒訂出支付標準，他們無法管控風險，因此不能計算理賠金額。

「這是什麼邏輯，傳統手術由健保支付，新手術又因為沒有參考基礎無法理賠，那還要商業保險幹什麼！」兼任消基會委員的陳森松表示，雖然現在的新保單多已把新手術列入，但大量的舊保單理賠仍是問題。再說，現在買的保險，可能要三十年後才會用到，屆時科技更進步，「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。

未來多變局！健保新制使保單用途更少

理賠怪象說不完，而未來更大的新變局，則是健保局已在漸次實施中的DRGs（住院診斷關聯群）制度。

由於DRGs是同一種疾病依一定的金額「包裹給付」給醫院，導致以前可以單項自費或差額負擔的項目大為減少，病患在「零自費」和「全自費」中往往會選擇前者，醫院的「油水」少了不說，連帶保險公司必須賠付的項目也大大縮減，形成消費者繳了保費卻根本用不到的現象。

為了抗議DRGs，吳明彥以「健保局公然圖利商業保險公司」為由，一狀告到監察院。他說，自己的矛頭固然朝向健保局，但若監察委員順藤摸瓜，一路摸進醫療理賠這個大黑箱，他也樂觀其成。

「畢竟這是對全民有利的事，早就該有人出來管一管了！」他說。

以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天

案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。

〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼

案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。

〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任

案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

〈爭議4〉癌症併發症不予理賠

案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。

一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。

〈爭議5〉先天疾病不理賠

案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。

〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠

案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。

〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金

案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。

賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。

〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告

案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。

根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？

以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。